خصائص الألم المسبق والأسباب



ال ألم شديد إنه أحد الأعراض التي يمكن أن توجد في العديد من الأمراض وقد يكون أو لا يكون له أصل قلبي ، ومن هنا تأتي أهمية معرفة كيفية التمييز بينه. إنه ألم يحدث في ما يسمى بالمنطقة المبكرة ، وهي منطقة مؤطرة ضمن الحدود التشريحية التي يمكن رؤيتها في الصورة أدناه.

من المهم الإشارة إلى أنه يوجد في الطب مفهومان مختلفان جيدًا: العلامات والأعراض. علامة هي النتيجة يمكن التحقق منها. على سبيل المثال: قيم ضغط الدم ، درجة الحرارة ، معدل ضربات القلب أو النبض ، كتلة في البطن ، آفة جلدية ، إلخ. إنه عنصر موضوعي يمكن العثور عليه ووصفه بواسطة شخص آخر.

الأعراض عنصر شخصي ، لأنه يعتمد بشكل حصري على وصف المريض. هو الشخص الذي يشير إلى ما يشعرون به: الحرارة والبرودة والألم وغياب الأحاسيس والتنميل وما إلى ذلك..

في حالة الألم الشديد ، يكون هذا من أعراض عدد كبير من الأمراض التي يمكن أن يكون لها درجات متفاوتة من الشدة. بعض ليست شديدة للغاية ، مثل التهاب العصب الوربي (مؤلمة جدا) ، أو شديدة جدا ، مثل احتشاء عضلة القلب (ربما ليست مؤلمة جدا) أو تمدد الأوعية الدموية تشريح الشريان الأورطي (مؤلمة للغاية وشديدة).

سنقوم بمراجعة بعض الأسباب المختلفة للألم البدائي ، مع توضيح الأعراض والعلامات التي قد تصاحبهم لمعرفة كيفية تمييزهم عن بعضهم البعض ؛ أيضا ، بعض المؤشرات في وجود بعضها.

فيما يتعلق بأسبابها ، سنقسمها إلى أسباب أصل القلب والأوعية الدموية والأصل غير القلب والأوعية الدموية. من بين أسباب أصل القلب والأوعية الدموية نجد:

  • احتشاء عضلة القلب
  • الذبحة الصدرية غير المستقرة
  • تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي
  • التهاب التامور وانصباب التامور والسداد القلبي.

من بين أسباب الأصل غير القلب والأوعية الدموية نجد:

  • التهاب العصب الوربي
  • تورم الثدي أو الثدي الاصطناعي
  • تمزق العضلات الصدرية
  • التهابات جدار الصدر
  • الانصباب الجنبي.
  • استرواح الصدر العفوي الأيسر
  • المنصف.

مؤشر

  • 1 A.D.L.I.C.I.D.A.E.C.
  • 2 أسباب أصل القلب والأوعية الدموية
    • 2.1 الذبحة الصدرية غير المستقرة (Angor pectoris)
    • 2.2 تشريح الأوعية الدموية في الشريان الأورطي 
    • 2.3 انصباب التامور والتهاب التامور والسداد القلبي
  • 3 أسباب غير القلب والأوعية الدموية المنشأ
    • 3.1 التهاب العصب الوربي
    • 3.2 تورم الثدي أو الثدي الاصطناعي
    • 3.3 المسيل للدموع من العضلات الصدرية
    • 3.4 التهابات جدار الصدر
    • 3.5 الانصباب الجنبي
    • 3.6 استرواح الصدر العفوي الأيسر
    • 3.7 التهاب المثانة
  • 4 المراجع

A.D.L.I.C.I.D.A.E.C.

قبل وصف الأسباب المختلفة للألم البدائي ، من الضروري معرفة أداة يستخدمها الأطباء لتقييم الألم. وهذا يسمح بتحديد أصل أو سبب الألم بسرعة وبالتالي توجيه خطة التشخيص والعلاج.

بل هو صقيع الذي يشكل "كلمة" ADLICIDAEC.

a: المظهر. كيف ظهر الألم.

D: المشغلات. إذا كان هناك حدث سابق (جهد ، طعام ، إلخ).

L: الموقع. حيث تقع المنطقة المؤلمة وتعيينها على أفضل وجه ممكن.

أنا: كثافة. خفيفة ، معتدلة أو شديدة ، وفقا لمعايير المريض.

جيم: شخصية. المغص ، الحرق (الاحتراق) ، القمعي (مثل الوزن) ، الحفر ، إلخ..

أنا: التشعيع. إذا كان يمتد إلى أي منطقة مجاورة للمنطقة حيث بدأت في الأصل.

D: المدة والتردد. إذا كانت مستمرة أو مع فترة من الهدوء ، وكم مرة.

a: تخفيف. إذا كان هناك موقف أو حركة أو دواء أو أي شيء آخر يساعد على تهدئته.

E: يتفاقم. إذا ، من ناحية أخرى ، هناك شيء يزيد من شدته وتواتره.

ج: المرافقون. إذا كان هناك أعراض أخرى ، بالإضافة إلى الألم ، مثل الغثيان ، والتقيؤ ، وحرق بعض المناطق ، والحمى ، إلخ..

يجب أن يوصف كل الألم بهذه الطريقة بأكثر الطرق تفصيلاً لتوجيه خطة التشخيص ، والألم الباهظ ليس استثناءً.

لوصف الأسباب المختلفة (وهو ما يسمى التشخيصات التفاضلية) ، سنلتزم بهذه المنهجية ، والتي سوف تسهل فهم كل واحد منهم..

أسباب أصل القلب والأوعية الدموية

احتشاء عضلة القلب

السبب الأكثر رعبا من قبل عامة السكان من الألم الشديد. في أصله تم تأسيسه ، من بين أمور أخرى ، وجود انسداد من درجات مختلفة وموقعه على مستوى الشرايين التاجية.

عند إغلاق جزء من أيٍّ من هذه المناطق ، يتم احتراق المنطقة التي تعتمد على تدفق الدم (يحدث نقص تروية ، بسبب نقص الأكسجين في الأنسجة) وتموت الأنسجة المقابلة ، مما يسبب الألم.

يكون مظهره مفاجئًا ، عندما يحدث الألم (لأن الأشكال الأكثر فتكًا تعمل عادةً دون ألم) ، الموجودة في المنطقة البدائية ، بكثافة متفاوتة ، ولكن ثابتة.

يمكن أن يكون قمعيًا ، ولكنه أحيانًا يكون محترقًا أو تمزقًا ، ويحتل نمط التشعيع الجانب الأيسر من الرقبة اليسرى والفك والكتف والذراع ، ويمكن أن يمتد إلى الجزء العلوي والوسني من البطن (الشرسوفي).

المدة متغيرة ، وربما تكون عدة أيام من التطور ويعزى الشخص إلى "حموضة" المعدة ، وهذا يتوقف على مدى أنسجة القلب المعنية.

لا يوجد لديه أي تخفيف أو يتفاقم ويمكن أن يحدث مع الغثيان والقيء وانخفاض ضغط الدم والشحوب والتعرق البارد. دائمًا أعراض أعراض الوفاة الوشيكة لدى الشخص.

نادراً ما يرتبط بالأحداث العاطفية كما امتدت وفقًا للتقاليد ، لكنه يرتبط بعلاقة وثيقة مع التوتر ونمط الحياة الموجهين إلى الكثير من النشاط والقليل من الراحة والنوم.

يعتمد علاج احتشاء عضلة القلب على امتداده ، لحظة تشخيصه (عدد الساعات المنقضية) ، والالتزام بالحالة البدنية للمريض والعمر. لكنه سيكون دائمًا في وحدة العناية التاجية.

المنطقة المحترقة لن تتعافى ، لأن موت هذا النسيج هو الذي يسبب الألم. وبالتالي ، فإن وظائف القلب الكاملة معرضة للخطر.

الذبحة الصدرية غير المستقرة (Angor pectoris)

من خلال آليات مختلفة ، يحدث انسداد أو إغلاق عفوي لواحد أو أكثر من الشرايين التي تغذي القلب (الشرايين التاجية) ، مما ينتج عنه ألم مفاجئ في ظهوره ويرتبط بشكل عام ببعض الجهد السابق (التمارين الرياضية ، أو تسلق السلالم أو ما شابه).

إنه يقع بطبيعة الحال في المنطقة البدائية وشخصيته قمعية (شعور ذو وزن كبير على القفص الصدري) ، بكثافة يمكن أن تتحول من معتدلة إلى شديدة. سيعيد إنتاج نفس نمط التشعيع الذي يحدثه ألم احتشاء عضلة القلب ، باستثناء الشرسوفي..

يمكن أن تهدأ تلقائيًا أو بإعطاء الأدوية المعروفة باسم النترات تحت اللسان وتنتج تمامًا ، في حين أنها ستزيد من شدتها ومدة استمرارها في التحفيز المثير ، وقد تصل إلى منتج الإغماء (الإغماء) بنفس الكثافة ألم.

ألم الذبحة الصدرية لديه خصوصية عدم التسبب في إحساس الوفاة الوشيكة ، وهي حقيقة مهمة للطبيب عند وضع التشخيص التفريقي.

علاجه النهائي ينطوي على تحقيق قسطرة أو الالتفافية من الأوعية التاجية المعنية. العلاج بالنترات هو فقط لمنع ظهور الأعراض.

تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي 

يحدث تمدد الأوعية الدموية عندما يصبح جدار الشريان ضعيفًا ويتسبب انتفاخ في الجزء الشبحي. يمكن أن يكون خلقيًا أو يكون له العديد من الأسباب (المعدية ، المؤلمة ، إلخ.).

عندما يحدث ذلك في الشريان الأورطي ، من الجيد أن نتذكر أن هذا هو أكبر شريان في الجسم ويعبر الصدر وجزء من البطن ، على طول خط الوسط في الجسم ، أمام العمود الفقري وعلى جانب واحد من المريء مباشرة..

تركيب تمدد الأوعية الدموية هو عملية تقدمية ، ولكن الألم عند حدوث تشريح هذه الوعاء يحاكي تمزق كبير في مؤخرة القص ، والذي في البداية يمكن الخلط بينه وبين احتشاء عضلة القلب الكبير..

من سمات هذا الألم ظهوره المفاجئ ، مع أو بدون وجود محفز ظاهر ، يقع خلف القص ، شديد القوة والقمع وحرقان.

يشع باتجاه الظهر ، ويحتل المنطقة الواقعة بين الكتفين (شفرات الكتف) ، ثابتًا دون التخفيف ويمكن تفاقمه عند المشي. نادرًا ما يشع إلى الرقبة أو الكتف أو الذراع الأيسر.

سيكون دائمًا مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم ، الشحوب ، التعرق البارد ، المظاهر العظيمة للألم والموت الوشيك.

تشخيصه هو التصوير المقطعي ويمثل حالة طوارئ حقيقية في القلب والأوعية الدموية التي تعرض الحياة لخطر شديد.

انصباب بطني ، التهاب التامور والسداد القلبي

تجويف التامور هو أيضًا تجويف افتراضي ، كما هو تجويف الجنبي.

يتشكل في منتصف الغشاء الذي يغطي القلب ، ويسمى التامور ، وهو موجود داخل المنصف. يحتوي على حد أدنى معين من السوائل التي تشحم المساحة وتسمح لحركات القلب بالضرب دون احتكاك بين الأغشية..

أصل أي من هذه العمليات الثلاث متغير للغاية: التهابات القلب أو التامور نفسه ، والسل ، والأورام ، وبعض الأمراض مثل حمى الضنك أو غيرها من الانسكابات العفوية المماثلة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، والجروح بالسكاكين أو النار ، وكسور الأضلاع ، الخ.

الألم ليس من أكثر الأعراض صلة بك ، ولكنه يمكن أن يحدث. عندما يفعل ذلك ، فإنه غدرا للغاية ، مع عدم وجود محفزات واضحة ، من الواضح أنها تحتل منطقة التامور.

تكون شدته خفيفة بشكل عام وذات طبيعة مملة أو قمعية ، غير مشععة أو مشعة في الرقبة والكتف الأيسر ، دون التخفيف وقد تتفاقم بسبب الجهد المبذول.

العلامات المصاحبة هي تلك التي ستعطي التوجه التشخيصي: أصوات القلب الناقص الصوت (يصعب التسمع بسبب انخفاض شدته) ، انخفاض ضغط الدم ، النبض المتناقض ، ظهور بعض الموجات المحددة في أوعية الرقبة التي سيتم الوفاء بها وصعوبة أمراض الجهاز التنفسي التي ترتبط عادة.

سيتم إعطاء الاختلافات بين واحد والآخر من خلال كمية ونوعية السائل: السائل التامور في حالة الانصباب ، المعدية (القيح) في التهاب التامور والدم عادة في سدادة.

يتم التشخيص عن طريق تخطيط صدى القلب (صدري أو عبر المريء) والتصوير المقطعي ، لكن حتى التصوير الشعاعي البسيط للصدر قد يظهر علامات تشير إلى هذه.

العلاج هو تصريف السائل في حالات الطوارئ ، وهذا يتوقف على طبيعته: التأمور الوحيد الموجه صدى أو لا في حالة انصباب التامور ، والصرف بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية في التهاب التامور (حسب امتداده) والجراحة في الحالة من سدادة ، لأنه يجب تحديد سبب النزيف وتصحيحه.

أسباب غير القلب والأوعية الدموية المنشأ

التهاب العصب الوربي

نشأت عن "تهيج" أو التهاب بعض الأعصاب الوربية ، وتقع فقط داخل الجانب الداخلي للحافة السفلية لكل ضلع. بشكل عام ذو مظهر مفاجئ ، وبدون محفزات واضحة ، على الرغم من أنه من المعروف أنه في معظم الوقت توجد خلفية عاطفية أو حالة توتر في الأصل.

تقع معظم الوقت في المنطقة القريبة من الحلمة في الرجل وقاعدة الثدي في المرأة ، ويمكن تحديد امتداده لأنه يمتد على طول أحد المسافات بين ضلعين (عادة ، رابع ، الفضاء الخامس أو السادس Intercostal).

من معتدلة إلى شدة قوية و "حرق" أو حرق شخصية ؛ يشعر الشخص بهذا الإحساس أو كدمعة. نادراً ما يشع إلى الإبط أو الرقبة أو الكتف أو الذراع على نفس الجانب.

مدتها متغيرة. أيام إلى أسابيع. يتقلص أحيانًا عندما ينحني الشخص عن نفسه أو يضغط على المنطقة المؤلمة ، وبالطبع بعد إعطاء المسكنات ، للظهور مرة أخرى عند إعطاء تأثير هذه.

إنه يزيد من حدة أو يزيد من شدته عن طريق التنفس أو السعال العميق أو عند الضغط على الحافة السفلية من ضلع العصب المعني. أعراض أخرى نادرة جدا تتعايش.

يهدف العلاج إلى تحقيق تسكين واسترخاء العضلات ، لأن القلق الذي يسببه يزيد أيضًا من شدته ؛ بالإضافة إلى ذلك ، أدرجت إدارة فيتامينات ب والراحة.

تورم الثدي أو الثدي الاصطناعي

نشأت عن تحامل بعض عضلات الجانب الأمامي من القفص الصدري أو الثديية الصدرية التي تم تهجيرها.

وصف الألم يشبه إلى حد بعيد وصف التهاب العصب الوربي ، مع وجود سابقة هامة لوضع بدلة الصدر في الرجل أو الثدي في المرأة وترتبط بشكل عام ببعض الصدمات السابقة.

يهدف العلاج أيضًا إلى تسكين الألم والاسترخاء ، ولكنه يتطلب إجراء عملية جراحية للقرار النهائي عند تغيير موضع الطرف الاصطناعي.

تمزق العضلات الصدرية

متكررة نسبيا في رفع الاثقال أو كمال الاجسام الممارسين. وهو الأقدم من السابق ، حيث أن ظهوره المفاجئ يرتبط عادة برفع الوزن الزائد لأول مرة.

إنه ألم شديد للغاية ، يمكن أن يطرق الشخص إلى الأرض بينما يرفع يده إلى موقع المسيل للدموع وعندما يحدث ذلك على الجانب الأيسر من الصدر يمكن أن يحاكي "نوبة قلبية" لأولئك الذين لا يدركون الأمر ، بالنظر إلى الإحساس بعمق أصل الألم.

نظرًا لموقعه (عادةً على جانب واحد فقط من الصدر) ، فإن أعراض الأعراض بأكملها تشبه إلى حدٍ كبير الأعراض السابقة ، وكذلك العلاج ، والذي سيتضمن في هذه الحالة حظر رفع الأثقال لمدة 3 إلى 6 أشهر..

التهابات جدار الصدر

تعد التهابات جدار الصدر نادرة للغاية وترتبط عادةً ببعض العمليات الجراحية السابقة ، والتي تعد من أقدم السوابق المميزة..

مظهره تقدمية ، غدرا. كثيرا ما يرتبط مع بعض الصدمات ، ويمكن للشخص أن يحدد بدقة المنطقة المعنية في معظم الحالات.

كثافته متغيرة ، عادة ما تكون خفيفة إلى معتدلة ، وذات طبيعة قمعية أو تنتج إحساسًا "بالوزن". وبالمثل ، تكون المدة متغيرة.

يخفف من المسكنات والراحة ، أو بالوسائل المادية (الجليد المحلي) ، ويتفاقم بسبب الحركات ، وخاصة تلك التي تتطلب عملًا محددًا للعضلات الصدرية. يمكن أن تتعايش مع الحمى المتغيرة والشعور العام بالتعبير ، وفقا لتمديد العملية المعدية.

يتضمن العلاج استخدام المضادات الحيوية ، بالإضافة إلى تسكين الألم والاسترخاء والراحة ، وقد تكون هناك حاجة لإدخال المريض إلى المستشفى وفقًا لمدى العدوى والحالة السريرية للشخص..

الانصباب الجنبي

التجويف الجنبي هو تجويف افتراضي يتم إنشاؤه بين الرئتين وتجويف صدري بواسطة غشاء (غشاء الجنب) يغطيهما كليهما ، على غرار التجويف التاموري الذي وصفناه من قبل.

بحيث لا يوجد احتكاك بين الأغشية بحركات تنفسية ، يحافظ الجسم على كمية معينة من الحد الأدنى من السوائل التي تشحم التجويف.

عندما يتجاوز هذا السائل المعدل الطبيعي ، يحدث انصباب جنبي. يتراكم السائل عند قاعدة التجويف الصدري ، فوق الحجاب الحاجز ، مما يقيد قابلية تمدد الرئتين ويقوض وظيفة الجهاز التنفسي..

تخضع هذه المساحة الافتراضية لظهور الالتهابات والانفجارات ، والأسباب هي نفسها عندما نتحدث عن الانصباب التاموري ، لذلك يجب إثبات وجود أو عدم وجود أمراض سابقة قد تكون أصلها..

سوف يظهر الألم أيضًا بشكل خبيث للغاية ، ويستقر على مدى عدة أيام ، ويتحدد في قاعدة الرئتين ، مع شدة متفاوتة وطبيعة قمعية ؛ نادرا ما يشع وعندما يحدث ذلك عادة ما يكون الظهر أو البطن.

العلامة المميزة المميزة هي تقييد التنفس ، مع ظهور علامات جهد التنفس (بين الانطباع أو تحت الإبهام والانطباع فوق الباطني) والإلغاء التام لأصوات الجهاز التنفسي عند التسمع عند مستوى الانصباب..

يتضمن العلاج إجراء بضع الصدر لوضع أنبوب الصدر وتصريف السائل من الانصباب ، بالإضافة إلى علاج سبب منشأه.

استرواح الصدر العفوي الأيسر

استرواح الصدر هو وجود هواء حر داخل التجويف الجنبي ، خارج الرئتين ، مما يتسبب في انهيارها ويحد من وظيفة الجهاز التنفسي.

في هذه الحالة ، يمكن أن يحدث ذلك من خلال آليتين: الصدمة (غالبًا ، خاصة في الرياضيين الذين يمارسون كرة القدم أو كرة السلة ويتلقون ضربة كرة أو مرفق لاعب آخر) ، ونادراً ما يحدث تمزق عفوي للثور ( تركيز الهواء في منطقة من الرئة ، وعادة من أصل خلقي).

إنه مظهر مذهل للغاية لأنه فور وقوع الحدث الذي تسبب فيه ، بالإضافة إلى الألم الشديد الشدة والطبيعة الملتهبة ، يحدث قصور حاد في الجهاز التنفسي بدرجة متفاوتة يمكن أن يضر بحياة الشخص..

يمكن تشعيعه على الرقبة اليسرى والكتف والذراع ، متظاهرًا بأنه من أصل قلبي.

يتضمن العلاج في حالات الطوارئ تصريف الهواء الموجود في التجويف الجنبي عن طريق بضع الصدر: وضع أنبوب الصدر.

المنصف

التهاب المثانة هو عملية معدية تحدث على مستوى المنصف ، وهو تجويف افتراضي في وسط القفص الصدري ويسكنه القلب والمريء والأوعية الدموية العظيمة..

أصله متنوع: من عظم السمكة التي عبرت جدار المريء إلى العمليات المعدية الفيروسية أو العفوية في مريض يعاني من خلل في جهاز المناعة.

الألم عادة ما يكون ذو مظهر خبيث ، دون وجود محفزات واضحة ، يقع في الجزء الخلفي من القص وبكثافة خفيفة إلى متوسطة ؛ يصفه البعض بأنه ألم "ممل" ، بسبب صعوبة تعريفه.

يمكن تشعيعه في المنطقة الواقعة بين الكتفين على الظهر وتكون متواصلة ، دون التخفيف أو التفاقم.

عادة ما يكون مصحوبًا بتدهور تدريجي وسريع للمريض بمجرد تثبيت الألم ؛ قد تكون هناك أو لا تكون هناك حمى ، وهذا يتوقف على الكفاءة المناعية للمريض.

إذا كان التشخيص غير مشتبه به ومثبت (بالأشعة السينية و / أو التصوير المقطعي) ، فإن النتيجة تكون قاتلة.

يتم إجراء العلاج مع المريض في المستشفى في وحدة العناية المركزة ، مع مراقبة صارمة لتطوره ، لأنه يمكن أن يؤثر بشكل مباشر على القلب أو الأوعية الدموية العظيمة.

استنتاج

كما نرى ، لا يرتبط الألم الدائم دائمًا باحتشاء عضلة القلب وغيره من أمراض القلب التاجية..

أصله متنوع للغاية ويتضمن قبل كل شيء الانتهاء من استجواب صحيح وشامل مع مؤهلات ألم شبه كافية.

سيؤكد الفحص البدني أو يستبعد الشكوك الأولية ، وبالتالي يكون قادرًا على وضع خطة تشخيصية تتأمل في إجراء دراسات وإجراءات محددة ، وبناءً على النتائج ، خطة العلاج.

مراجع

  1. Ilangkovan N ، Mickley H ، Diederichsen A ، وآخرون. المظاهر السريرية والتشخيص للمرضى الذين يعانون من آلام حادة غير محددة في الصدر في أقسام الطوارئ وأمراض القلب بعد إدخال تروبونات عالية الحساسية: دراسة الأتراب المحتملين BMJ Open 2017 ؛ 7: e018636.
  2. Domínguez-Moreno R، Bahena-López E، Neach-De la Vega D، Venegas-Román A، et al. نهج آلام الصدر. ميد كثافة العمليات يوليو 2016 ؛ 32 (4): 461-474.
  3. ماريا بيريز كورال ، وآخرون. خطر الطبقات في ألم في الصدر في قسم الطوارئ. مراجعة منهجية مراجعة منهجية NEF Inv. 2018 ؛ 15 (92): 1-11.
  4. Bañol-Betancur JI، Martínez-Sánchez LM، Rodríguez-Gázquez MA، et al. توصيف ألم الصدر لدى المرضى الذين يستشيرون قسم الطوارئ التابع لمؤسسة صحية ذات مستوى تعقيد كبير ، في الفترة 2014-2015 ، في ميدلين ، كولومبيا. Rev Soc Esp Dolor 2017؛ 24 (6): 288-293.
  5. مارك اتش ابل. تقييم ألم الصدر في مرضى الرعاية الأولية. Am Fam Phys. 2011؛ ​​83 (5): 603-605.
  6. Yépez M. Sara Ninibeth. انتشار أسباب الألم الفائق في مستشفى الطوارئ تيودورو مالدونادو ، غواياكيل ، الإكوادور. أطروحة درجة. مايو 2018.
  7. كونستانتينوس بودولاس ودانييل بلايس. متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS): التقييم الأولي والإدارة. 2018. المركز الطبي بجامعة أوهايو بجامعة واكنر.
  8. Castellano Ramiro ، Muntaner Juan ، وآخرون. إدارة المريض مع الألم البارد. الاتحاد الأرجنتيني لأمراض القلب. تم الاسترجاع من: fac.org.ar.