نوبة ما يخدم ، وكيف يتم ذلك والمثال

ال نوبة إضافية وهو ملخص سريري ، كامل ومفصل ، والذي يتم عند الخروج من شخص المستشفى سابقا. يقدم هذا الملخص معلومات حول عملية الاستشفاء من بداية المرض وحتى حلها. وهو ما يعادل تقرير التفريغ الطبي.

تقع على عاتق الطبيب المعالج مسؤولية كتابة النوبة في وقت الخروج من المستشفى. لا يمكن تفويض هذه المسؤولية إلا للمهنيين الذين كانوا فيما يتعلق بالمريض.

يحتوي السجل السريري للمريض على جميع المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية للشخص ، الحالية والماضية. أثناء الاستشفاء هذه الوثيقة مفيدة لمعرفة سبب التشاور أو القبول وتطور الصورة السريرية. تقوم النوبة بتجميع التاريخ السريري بناءً على أكثر البيانات ذات الصلة الموجودة هناك.

مثل أي سجل طبي ، فإن الأزمة لها طابع صادق وقانوني وسري. يجب أن تكون المعلومات التي يحتوي عليها واضحة ومتماسكة وموثوقة ويمكن التحقق منها بسبب أهميتها للمريض. إنها أداة تتيح التوجيه الطبي اللاحق ، بناءً على البيانات الحديثة والمحدثة.

على الرغم من أن epicrisis تحترم محتوى وتسلسل البيانات ، إلا أن هناك اختلافات في تنسيقات وأسلوب الكتابة.

مؤشر

• 1 ما هو استخدامها ل؟?
• 2 الخصائص
• 3 كيف يتم ذلك؟?
  • 3.1 البيانات العامة
  • 3.2 التاريخ السريري
  • 3.3 التطور
  • 3.4 العلاج
  • 3.5 الاستنتاجات
  • 3.6 التوصيات
• 4 مثال
  • 4.1 مستشفى SCDJ
  • 4.2 نوبة الأزمة
• 5 المراجع

ما هذا؟?

هناك العديد من المزايا التي تجلبها النكبة المتقنة. ترتبط فائدة النكبة بحق كل فرد في معرفة حالته الصحية والإجراءات التي يتم تنفيذها لتحقيق تحسنه أو علاجه. في وقت الخروج من مركز المستشفى ، يحق للمريض الحصول على تقرير طبي.

- يوفر للمريض بيانات تتعلق بمرضه والعلاجات المطبقة لتحقيق علاجه أو تحسنه.

- مصدر مرجعي للأطباء الآخرين لمعرفة الخلفية المرضية للفرد ، وكذلك العلاجات السابقة.

- إنها أداة مفيدة عند إنشاء دعاوى أو دعاوى لسوء الممارسة (القانونية).

- يعرض اقتراحات وتوصيات لعلاج العيادات الخارجية والصيانة الصحية.

ملامح

- يجب أن يكون موضوعيا. يعتمد محتوى النوبة على السجلات الطبية التي يقدمها التاريخ الطبي. يجب ألا تمتلك بيانات خاطئة أو تضيف محتوى إضافيًا إلى ذلك الوارد في المستندات الأخرى.

- التعرض واضح. على الرغم من احتوائه على لغة طبية ، يجب أن يكون المحتوى سهل التفسير والفهم.

- تماسكا. يجب أن يرتبط التسلسل المكتوب لأحداث المرض بالواقع ، من حيث التطور والتسلسل الزمني.

- Veraz. يجب أن تتزامن البيانات التي تقدمها الأزمة مع المعلومات المقدمة من المريض والسجل الذي تم إجراؤه. يجب أيضًا كشف رأي الأطباء وتقييمهم المكتوب دون أي تعديلات.

- وثيقة طبية قانونية يشكل كل من التاريخ والنوبة دعمًا للعمل الطبي الذي تم على كل مريض. أي إجراء قانوني - مثل الدعوى - سوف يأخذ في الاعتبار المعلومات الواردة في هذه الوثائق.

كيف يتم ذلك؟?

يجب أن تستند النوبة إلى البيانات الموجودة في التاريخ السريري. يجب أن يكون المحتوى انعكاسًا حقيقيًا للبيانات المقدمة من المستند ، وبالتالي موضوعيته ؛ لذلك ، فإنه لا يقبل التغييرات أو التعديلات. يتوافق إعداد التقرير الطبي للإبراء مع الطبيب المعالج.

معلومات عامة

يجب إعداد المستند بتنسيق يتم تحديد المؤسسة الصحية فيه. يجب أن يحتوي هيكل النوبة على الهوية الصحيحة للمريض ، بما في ذلك الاسم الكامل والجنس والعمر وبطاقة الهوية وعنوان الإقامة. من المهم تسجيل تاريخ المغادرة.

التاريخ السريري

- سبب التشاور وملخص للمرض.

- التشخيص المؤقت الذي تم إدخاله إليه في المركز الصحي.

- وقت الاستشفاء ، مع الإشارة إلى التاريخ المحدد للقبول والإبراء

تطور

هذا ما يفسر بطريقة توليفية مسار المرض أثناء العلاج في المستشفى.

- الحالة السريرية للمريض أثناء الاستشفاء.

- نتائج الاختبارات الطبية التكميلية ، مثل المختبر والصور والاختبارات الخاصة.

- التغييرات في التشخيص بسبب تقييمات إضافية أو نتائج الاختبار.

- مضاعفات خلال فترة الاستشفاء.

- نتائج أمراض أخرى أو حالات سريرية مختلفة عن تلك التي تسببت في القبول

علاج

ويغطي العلاج الذي تلقاه مع مراعاة الرعاية الطبية والأدوية المستخدمة ؛ يمكن أن يكون هذا العلاج الدوائي وليس الدوائي.

يتم تضمين إجراءات أخرى مثل العلاجات التي أجريت والجراحة البسيطة. في حالة العمليات الجراحية ، يجب تحديد نوع التدخل الذي تم إجراؤه.

الاستنتاجات

ويشمل الحكم الطبي أو الاستنتاجات بعد دخول المستشفى. وهذا يحدد النتيجة النهائية للحالة الصحية للمريض:

- علاج شامل.

- الشفاء الجزئي.

- استمرار الصورة السريرية أو اعتبارها عملية مزمنة.

- تشخيص ، إذا لم يكن هناك تحسن أو إذا كان مرض مزمن.

توصيات

- الدوائية ، وفضح الدواء مؤقت أو دائم التي ينبغي تلقيها.

- دوائيا. الحمية ، توصيات النشاط البدني ، نظام الراحة.

- الاستشارات الطبية اللاحقة ، من قبل الطبيب أو خدمة العلاج. يتم ذلك للتحقق من الحالة الصحية بعد التفريغ.

- الرجوع إلى المختصين ، والذي يحدث في حالة الأمراض التي تم تشخيصها خلال فترة الاستشفاء.

- العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل ، عند الاقتضاء.

- عجز مؤقت أو دائم. الاستنتاج المطابق للعقابيل الجسدية أو العقلية للمرض.

في النهاية ، يجب أن يكون لدى التقرير هوية الطبيب المعالج وتوقيعه المكتوب بخط اليد بالإضافة إلى البيانات ذات الصلة بمؤهلاته المهنية. سيكون ختم وتوقيع عنوان المؤسسة مصادقة على التقرير المقدم.

مثال

مستشفى SCDJ

نوبة إضافية

المريض: خوان بيريز

العمر: 40 سنة

الشهادة: 18181818

التاريخ: 06/16/2018

العنوان: الشارع الرئيسي رقم 12. شارع الاستقلال. مدينة المنشأ.

ملخص طبي

سبب الاستشارة: ألم في البطن ، غثيان ، قيء ، ارتفاع حراري.

المرض الحالي: مريض يبلغ من العمر 40 عامًا تم استشارته بسبب مرض لمدة 3 أيام يتميز بألم شديد في البطن في منطقة الشرسوفي ، ويتم تشعيعه خلال ساعات قليلة إلى الحفرة الحرقفية اليمنى ، مصحوبة منذ البداية بالتقيؤ والغثيان. الحرارية غير الكمي ، لذلك ذهب إلى هذا المركز.

التشخيص المؤقت للدخل

1- البطن الحاد الجراحي.

2- التهاب الزائدة الدودية الحاد.

تاريخ الدخول: 06/14/2018 

تاريخ المغادرة: 06/16/2018

أيام الاستشفاء: 3

تطور

المريض الذي من القبول لديه استمرار الأعراض. يشار إلى النظام الغذائي المطلق ، الماء ، الامتحانات paraclinical والتقييم عن طريق الجراحة. تستنتج المختبرات عدد كريات الدم البيضاء بعدد يصل إلى 18000 × مم 3 مع انحراف واضح إلى اليمين.

يؤكد التقييم حسب الجراحة تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد ، لذلك يجب إجراء تقييم وجراحة قبل الجراحة للطوارئ..

بعد العملية الجراحية دون مضاعفات يُظهر تقييم القلب والأوعية الدموية ارتفاعًا في ضغط الدم ، والذي تم الحفاظ عليه حتى أمس ، مما يتطلب ارتفاع ضغط الدم.

لتحسين الصورة السريرية اليوم ، لذلك تقرر إفرازه.

علاج

الجراحية: استئصال الزائدة الدودية بواسطة تقنية McBourney.

الدوائية: العلاج بالمضادات الحيوية ، ارتفاع ضغط الدم ، الترطيب + حماية المعدة.

استنتاج

المريض مع تحسن سريري بعد التدخل ، دون مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. يتسامح مع الطعام. يجب أن تذهب إلى السيطرة على القلب في أقرب وقت ممكن.

تشخيص التفريغ

1- فترة ما بعد الجراحة المباشرة لاستئصال الزائدة الدودية.

2- ارتفاع ضغط الدم.

توصيات

- علاج بالمضادات الحيوية لمدة 7 أيام. المسكنات فقط في حالة الألم.

- النظام الغذائي لينة حتى السيطرة الطبية. العلاج اليومي للجرح المنطوق.

- الراحة البدنية لمدة 1 شهر.

- مراقبة طبية في 10 أيام.

- اذهب إلى الطب الباطني أو استشارة أمراض القلب للتحكم في ضغط الدم.

الطبيب المعالج

شهادة 20202020

رقم الصنف 131313

التسجيل الصحي 2323

مراجع

1. سوكولوف ، آي إي ؛ Polosova ، TA (s.f.). نوبة إضافية. تعافى من bigmed.info
2. ويكيبيديا (آخر مراجعة 2018). التاريخ الطبي تم الاسترجاع من en.wikipedia.org
3. لوبزين ، YV (2000). نوبة إضافية. تم الاسترجاع من en.medicine-guidebook.com
4. غولدبرغ ، سي (2015). تاريخ المرض الحالي (HPI). تم الاسترجاع من meded.ucsd.edu
5. (بدون تاريخ). نوبة التفريغ ، تاريخ طبي. تم الاسترجاع من acikgunluk.net