شارك:
الحارس خصائص الحدث ، الاختلافات مع الأحداث السلبية والأمثلة
ل الحارس الحدث كل هذا الوضع غير المتوقع ، لا يرتبط بالتاريخ الطبيعي للمرض ، الذي يعرض السلامة الجسدية والصحة وحتى حياة المريض للخطر. بشكل عام ، ترتبط أحداث الحارس بأداء العاملين الصحيين.
ترتبط هذه الأحداث في معظم الحالات بالأخطاء البشرية أو بالأجهزة أثناء عملية الرعاية الصحية. أهمية التحديد الصحيح لأحداث الحارس هي أن معظمها يمكن تجنبها عند تنفيذ بروتوكولات الإجراءات الصحيحة. الهدف هو أن معدل يقترب من الصفر.
أحداث الحارس لها آثار أخلاقية وقانونية على الموظفين والمؤسسة. على الرغم من أن تنفيذ كل عمل طبي يتحمل مسؤولية فردية ، يجب أن تضمن المؤسسات سلامة المرضى. لهذا يقومون بتنفيذ بروتوكولات العمل في كل حالة ، وكذلك تدابير إشراف كافية.
مؤشر
- 1 الخصائص الرئيسية
- 2 الفرق بين الحدث الحارس والحدث الضار
- 3 أحداث الحارس الأكثر شيوعا
- 4 أمثلة
- 5 شبه الفشل
- 6 المراجع
الخصائص الرئيسية
لكي يعتبر الحدث الضار حدثًا خفيًا ، يجب أن يفي بخاصيتين أساسيتين:
- إحداث أضرار أو تعريض صحة أو حياة المريض للخطر.
- أن تكون مرتبطًا بإجراء أثناء عملية الرعاية الصحية ، حتى لو لم يكن إجراءً طبيًا في حد ذاته.
في هذا المعنى ، تكون النقطة الأولى مهمة جدًا ، نظرًا لوجود ميل لتصنيف أي خطأ أثناء رعاية المريض كحدث خفي ، مهما كان ضئيلًا ، وهذا غير صحيح.
يسبب الضرر أو يعرض المريض للخطر
خذ حالة مساعد المختبر الذي سيأخذ عينة من الدم ولا يمكنه القيام بذلك في البزل الأول ، لكونه ضروريًا للمحاولة مرتين أخريين.
مما لا شك فيه أن هذا يولد إزعاجًا للمريض ، ولكن لا يُعرِّض صحته أو حياته للخطر بأي حال من الأحوال ، بحيث لا يمكن تصنيفه كحدث خفيري..
على العكس من ذلك ، دعونا نرى الحالة التي تم فيها إخبار المريض الذي تم إخباره بثلاث وحدات من الهيبارين ، وبدلاً من ذلك تم إعطاؤه 3 وحدات من الأنسولين لأن الزجاجات كانت مشوشة.
في هذه الحالة ، يمكن أن يسبب تناول الأنسولين نقص السكر في الدم لدى مريض غير مصاب بالسكري ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة. لذلك ، هذا هو الحدث الحارس.
ذات الصلة لفعل يؤدي للرعاية الصحية للمريض
إذا سقط المريض من الفراش في المنزل ويتلقى دواءً معينًا ، فهذا يعد حدثًا ضارًا ، ولكن إذا حدث السقوط من الطاولة أثناء ذهابه إلى طاولة الأشعة السينية ، فهذا يعد حدثًا خفيًا.
كما ترون ، في كلتا الحالتين كان السقوط وفي أي من الحدثين كان هناك عمل طبي يجري تطويره (الحقن ، الجراحة ، الدراسة ، إلخ). ومع ذلك ، في الحالة الثانية ، يعد حدثًا خفيًا ، حيث إنه حدث أثناء النقل داخل مؤسسة صحية لإجراء دراسة تتعلق بالصحة.
بما أن السقوط قادر على التسبب في ضرر لصحة وحياة المريض ، فإن السقوط الثاني يفي بالشرطين للتأهل كحدث خفي.
الفرق بين الحدث الحارس والحدث الضار
تتميز أحداث الحارس التي يتم إنشاؤها في إطار التدخل الطبي والاعتماد على ظروف البيئة الطبية وأداء العاملين في مجال الصحة..
في المقابل ، فإن الأحداث السلبية لها متغيرات مرتبطة بالمريض ورد فعله (متغيرات بيولوجية) ، وكذلك عناصر بيئية خارجة عن سيطرة العاملين الصحيين.
أحداث الحارس الأكثر شيوعا
كما ذكرنا سابقًا ، ترتبط أحداث الحارس بخطأ بشري أو عطل فني أثناء تنفيذ فعل يتعلق بشكل مباشر أو غير مباشر بالرعاية الصحية..
في حين يمكن تصنيف بعض أحداث الحارس على أنها سوء الممارسة الطبية ، فإن البعض الآخر لا يصنفها. لذلك ، أحيانًا ما يتم الخلط بين المصطلحين عندما يتداخلان في الواقع في وقت ما ، لكنهما لا يتشابهان.
من بين أحداث الحارس الأكثر شيوعًا:
- شلالات المرضى.
- الإصابات الناجمة عن عطل المعدات.
- العمليات الجراحية في المكان الخطأ.
- أداء الإجراءات الخاطئة.
- التأخير في تنفيذ علاج لبعض الظروف.
- الارتباك في إدارة الدواء.
- إدارة منتجات الدم التي كانت موجهة لمريض آخر.
- بيان و / أو إدارة الأدوية بطلان.
القائمة طويلة ويمكن تمديدها أكثر ، وتشمل مجموعة واسعة من الأعمال الطبية وشبه الطبية. هذا هو السبب في رصد ومراقبة الأحداث الحارس مهم جدا.
وبالمثل ، فإن تطوير بروتوكولات تهدف إلى تجنب الخطأ البشري وفشل المعدات أمر في غاية الأهمية. الهدف من أحداث الحارس أن يقترب من الصفر.
أمثلة
بعض الأمثلة على أحداث الحارس هي:
- تم قطع المريض مع ورقة فضفاضة من كرسي متحرك.
- تم تشغيل العين اليمنى بدلا من اليسار
- تمت محاولة إجراء عملية جراحية كاملة للصدمات عند الإشارة إلى السيطرة على الضرر.
- يتم تشغيل المريض المصاب بالتهاب الزائدة الدودية بعد 24 ساعة من الدخول لأنه لا توجد مواد أو أفراد لإجراء العملية من قبل ، على الرغم من أنه تمت الإشارة إلى إجراء العملية في أقرب وقت ممكن.
- المريض الذي يتلقى الأنسولين بدلاً من الهيبارين.
- قد تصل الحالة إلى مركزين كرويين: A للمريض 1 و B للمريض 2. ولكن عندما يتم وضعهما ، هناك فشل في التحقق ويتلقى كل مريض التركيز الكروي الذي يتوافق مع الآخر.
- مريض يعرف حساسية البنسلين يتلقى جرعة من هذه المضادات الحيوية.
شبه خطأ
أخيرًا ، من المهم أن نذكر هذه الأخطاء. هذه ليست أكثر من أحداث خفر في السلطة التي تم تجنبها لأن بروتوكولات التحكم والإشراف تعمل بشكل صحيح.
على سبيل المثال اثنين من الأحداث الأكثر شيوعا الحارس المذكورة سابقا. قد يكون أن منتجات الدم كانت تعطى للمريض الخطأ. ومع ذلك ، نظرًا لأنه يجب أن يتم توقيع رقم نقل الدم من قبل الطبيب والممرضة والمحلل الحيوي ، لاحظ أحد المسؤولين الخطأ وقام بتصحيح الخطأ.
ويمكن تطبيق الشيء نفسه على جراحة العين الخطأ. في هذه الحالة ، كان يُعتقد أن العين اليمنى ستُجرى ، لكن في قائمة الطبيب المختص وأخصائي التخدير ، كان من الممكن التأكد من أن الجراحة المبرمجة كانت في العين اليسرى ، وبالتالي تجنب حدوث خطأ خطير.
في كلتا الحالتين ، يتم تصنيف الأحداث على أنها حالات شبه فاشلة ، مع الأخذ في الاعتبار أنه كان حدثًا خاطئًا تم إحباطه بسبب التنفيذ الصحيح لتدابير الرقابة.
مراجع
- Alert، S. E. (2008). السلوكيات التي تقوض ثقافة السلامة. تنبيه حدث الحارس ، (40).
- Alert، S. E. (2006). باستخدام المصالحة الدواء لمنع الأخطاء. مجلة الجودة وسلامة المرضى [التسلسل عبر الإنترنت] ، 32 (4) ، 230-232.
- Baker، E. L. (1989). الحارس نظام الإخطار الحدث للمخاطر المهنية (SENSOR): المفهوم. المجلة الأمريكية للصحة العامة ، 79 (ملحق) ، 18-20.
- Saufl، N. M. (2002). حدث الحارس: جراحة الموقع الخاطئ. مجلة تمريض التخدير ، 17 (6) ، 420-422.
- DeVine، J.، Chutkan، N.، Norvell، D. C.، & Dettori، J. R. (2010). تجنب جراحة الموقع الخاطئ: مراجعة منهجية. العمود الفقري ، 35 (9S) ، S28-S36.
- Seiden، S.C، & Barach، P. (2006). الأحداث الخاطئة / الخاطئة في الموقع ، الإجراءات الخاطئة ، والأحداث السلبية للمريض الخاطئ: هل يمكن الوقاية منها؟ محفوظات الجراحة ، 141 (9) ، 931-939.
- Seiden، S.C، & Barach، P. (2006). الأحداث الخاطئة / الخاطئة في الموقع ، الإجراءات الخاطئة ، والأحداث السلبية للمريض الخاطئ: هل يمكن الوقاية منها؟ محفوظات الجراحة ، 141 (9) ، 931-939.
- Knight، N.، & Aucar، J. (2010). استخدام نموذج وسم تشريحي كبديل للبروتوكول العالمي لمنع المواقع الخاطئة والإجراءات الخاطئة وجراحة الشخص الخاطئ. المجلة الأمريكية للجراحة ، 200 (6) ، 803-809.