خصائص الحدث Cuasifalla وأمثلة

ل حدث quasifalla, يُطلق عليه أيضًا الفشل أو شبه الفشل ، أي إجراء يمكن أن يتسبب في حدوث حدث ضار ، ولكن لحسن الحظ أو بسبب تدخل في الوقت المناسب ، لم يحدث. في بعض الآداب ، يُفترض أيضًا أن السبب الرئيسي هو الخطأ الطبي الذي لم يتم تحديده ، على الرغم من وجوده ، لذلك لا يوجد سجل له..

تحديد وتحليل quasifallas يسمح بتحديد مواطن الضعف المحتملة في نظام الرعاية الصحية ونقاط قوتها ، بالنظر إلى أن بعض عناصر النظام المذكور تمكنت من تحديد وإيقاف الحدث الضار..

في المقابل ، يتمثل الحدث الضار في أن الضرر الذي لحق بالمريض أثناء عملية الرعاية الطبية ، مما تسبب في إطالة فترة العلاج في المستشفى و / أو بعض العجز في وقت الخروج.

تُستخدم مصطلحات الأحداث السلبية وشبه الفشل بشكل عام في أنظمة مراقبة جودة الرعاية الصحية لمعالجة مشكلات سلامة المرضى وإدارة مخاطر المستشفى..

مؤشر

• 1 الخصائص الرئيسية
  • 1.1 خطأ بشري
  • 1.2 التعقيد ليس مرادفا للفعالية
• 2 أمثلة على أحداث quasifallas
  • 2.1 الحالة 1
  • 2.2 الحالة 2
  • 2.3 الحالة 3
• 3 موضوعات ذات أهمية
• 4 المراجع

الخصائص الرئيسية

في المجال الصحي ، يعد تسجيل أحداث quasifalla مهمًا جدًا ، نظرًا للبحث عن جودة الرعاية وسلامة المرضى. أهم خصائص الحدث quasifalla هي كما يلي:

- الحدث شبه الفشل له ضرر محتمل للمريض.

- عند اكتشافه قبل حدوث حدث ضار ، يسمح للنظام الصحي بتحديد قوته.

- تشير بعض الدراسات إلى أن أحداث quasifallas يمكن أن تكون من نوعين: تلك التي يتم اكتشافها قبل الوصول إلى المريض وتلك التي تصل إلى المريض ولكنها لا تسبب أضرارًا.

- يتضمن تكرار الحدث احتمالًا كبيرًا لحدوث نتائج سلبية خطيرة ، مما يشير إلى وجود إخفاقات تشغيلية في الرقابة الإدارية على الصحة.

- هذا النوع من الأحداث متكرر إحصائياً أكثر من الأحداث السلبية ، على الرغم من أن معظمها غير مسجل على هذا النحو..

- العوامل أو العناصر المؤثرة في هذا النوع من الأحداث هي: احتمال حدوث خطأ بشري ، وتعقيد العلاج أو الإجراء ، وأوجه القصور في النظام الصحي.

خطأ بشري

فيما يتعلق بالخطأ البشري في المجال الصحي ، فإنه يُعد جانبًا من جوانب الاهتمام الكبير لأنه على الرغم من أن المهنيين الصحيين هم من بين الأكثر تأهيلًا وتفانيًا ، إلا أنهم يعملون في أنظمة بها عيوب.

ويترتب على ذلك أن السيطرة على مخاطر المرضى وتسجيل الأخطاء في النظام تعتبر ذات أهمية حيوية.

التعقيد ليس مرادفا للفعالية

يجب أن يكون النظام مصممًا بحيث يكون من السهل فعل الشيء الصحيح ومن الصعب ارتكاب الأخطاء. ومع ذلك ، هذا لا يعني أنه يجب أن يكون معقدًا بالضرورة ، لأن النظام الأكثر تعقيدًا ، من وجهة نظر نظامية ، أكثر عرضة لحدوث أخطاء.

نظام الرعاية الصحية الذي يتم فيه تقليل عدد الخطوات التي يتعين تنفيذها والتي تتحكم في المتغيرات والإجراءات الواضحة ، سوف يتجنب أوجه القصور التي قد تكون كامنة في نفس الوقت.

يجب أن يكون تسجيل كل حدث quasifalla في أي نظام إلزاميًا ، على الرغم من أنه غالبًا ما يتم تجاهله. هذا الموقف يعني أن أوجه القصور في النظام قيد الدراسة لا يمكن اكتشافها ويصبح هذا الموقف هو الحدث الضار التالي المحتمل..

أمثلة على أحداث quasifallas

كما هو موضح أعلاه ، تصنف بعض الدراسات حول هذا الموضوع أحداث quasifallas إلى نوعين: تلك التي تم اكتشافها قبل الوصول إلى المريض وتلك التي تصل إلى المريض ولكنها لا تسبب أضرارًا.

بناءً على هذا ، يمكن أن يحدث ما تم اكتشافه قبل الوصول إلى المريض بسبب نقاط القوة في النظام نفسه والضوابط التي تخطط لها المنظمة ، أو عن طريق التدخلات غير المخطط لها (فرصة).

القضية 1

يعتبر المريض الذي تم إدخاله إلى المستشفى ووضعه في غرفة مشتركة.

تستعد الممرضة المناوبة لإدارة الأدوية التي أشار إليها الطبيب المعالج ، ولكنها تعطي عن غير قصد حبوب منع الحمل للمريض الآخر في الغرفة.

يدرك المريض الآخر أن هذه الأدوية ليست دواء له ، ولا يتناولها وينبه الممرضة بحيث يمكن إعطاء الدواء للمريض الصحيح.

هذا الموقف ينطوي على احتمال كبير للتلف ، لأن المريض الذي يعاني من ضعف إدراكي أو أقل وعياً قد يكون تناول الأدوية الخاطئة.

القضية 2

يلاحظ الشخص المسؤول عن صيدلية المستشفى ، عند توزيع الأدوية الخاصة بالمريض ، في النظام الذي قال إن المريض يتناول حاليًا دواء آخر يتضمن موانع معروفة..

يقرر الذهاب إلى الطبيب المشرف ، ويبلغه أن أحد الأطباء المناوبين قد وصف أدوية موانع الاستعمال ويطلب الموافقة على إلغاء الطلب..

يوافق الطبيب على المعيار ويستمر في إلغاء الوصفة الطبية ، حيث لا يحدث حدث ضار نظرًا للتحكم الذي تم في السجلات السابقة في نظام دواء المريض..

القضية 3

يصل مريض فاقد الوعي إلى غرفة الطوارئ ، بدون عائلة أو مرافقين. في الرعاية ، تقرر تطبيق دواء مثير للحساسية.

أحد الأطباء المقيمين يدرك ويطبق على الفور الدواء لتخفيف الحساسية. هذا يعطي ، دون التسبب في ضرر للمريض ، أو التأثير على شفائهم التالي.

لم يتم تسجيل العديد من هذه الأحداث ، مما قلل من أهمية ذلك. يتجنب الإبلاغ السليم والتحكم في الأحداث شبه الخطأ إمكانية حدوث حدث ضار في رعاية المرضى.

الموضوعات ذات الاهتمام

الحارس الحدث.

مراجع

1. وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة (2017) ._ الأحداث السلبية ، بالقرب من يخطئ ، والأخطاء. مأخوذة من psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C، Santos-Guzmán J، Martínez-Ozuna G. تنمية القدرة على تحديد الأحداث السلبية والإبلاغ عنها لدى طلاب المرحلة الجامعية الأولى. التعليم الطبي مأخوذ من: ems.sld.cu
3. شيختيري ، أ. (2014). بالقرب من يخطئ وأهميتها لتحسين سلامة المرضى. المجلة الإيرانية للصحة العامة. مأخوذة من ncbi.nlm.nih.gov
4. المجلس الوطني للسلامة. الإبلاغ بالقرب من يخطئ. مأخوذة من safetyandhealthmagazine.com
5. جمعية طب المستشفيات (2006). بالقرب من يخطئ. مأخوذة من the-hospitalist.org